術後せん妄
術後せん妄とは？
術後せん妄は急性の、ほとんど一時的な混乱状態であり、トランジット症候群または急性器質性精神症候群としても知られています。それはすべての患者の5-15％で発生します。同時に、脳のさまざまな機能が制限されています。意識、思考、動き、睡眠、感覚に変化があります。それは主に高齢の患者に影響を及ぼし、非常に異なる可能性があり、時間とともに変化します。
非常に落ち着きがなく、時には攻撃的な患者から、非常に静かでほとんど反応しない患者まで、せん妄のすべての変形があります。
理由
術後せん妄は通常、特定の原因にさかのぼることはできません。これは通常、さまざまな要因の組み合わせです。薬は、入院中や手術計画中に頻繁にオンまたはオフにされます。これらの変化は、長期にわたって術後せん妄を引き起こす可能性があります。
換気されている患者の脳への不十分な酸素供給、臓器不全（肺、心臓、肝臓、腎臓）、および重篤な感染症などの基礎疾患がさらに原因です。電解液と酸-塩基のバランスの変化は、運転中に厳密に監視し、できるだけ迅速に修正する必要があります。既存の精神疾患を有する高齢患者、例えば認知症は、多くの場合、新しい状況に適応することが困難です。環境を変えると混乱の状態が悪化する可能性があります。
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心臓手術
心臓手術患者は、特に術後のせん妄を示します。一部の研究では、患者の最大46％が話されています。特に人工心肺による介入中には、循環器系に大きな変化があり、麻酔医がこれを補う必要があります。心臓手術患者はしばしば心拍出量が低く、その結果脳内の酸素が不足し、血圧が低下します。せん妄の両方の危険因子。
さらに、ストレス反応により血清コルチゾールが高くなり、大規模で長い外科的処置により炎症パラメータが増加します。手術が複雑なため、術後の合併症が多くなります。
集中治療室での滞在
集中治療患者は、深刻な、しばしば生命を脅かす、根底にある病気と、しばしば主要な手術を受けてきました。臓器機能はしばしば制限されており、一部は機械に引き継がれています。これは体から多くのエネルギーを必要とし、酸素消費量が増加し、不十分な供給と体内の有毒物質の発生のリスクが大幅に増加します。
鎮痛療法は非常に重要な要素であり、特に鎮静状態の患者では、しばしば痛みを認識することが困難です。疼痛治療の欠如もせん妄の原因です。日光の欠如（集中治療室に窓側の席がない）と、機械、仲間の患者、またはスタッフからの不快な音は、眠りに就いて眠り続けるか、昼夜のリズム全体が妨げられ、せん妄の発症を促進することを意味します。
高齢者の麻酔
術後せん妄を発症する患者の大多数は60歳以上です。これの理由はせん妄を支持するいくつかの危険因子の存在です。年齢、視力および聴覚障害に加えて、糖尿病、高血圧、脳卒中、心房細動などの基礎疾患または以下のような精神障害認知症も。
高齢の患者は、いくつかの薬を服用することもよくあります（ポリファーマシー）。麻酔中/後に、次のような刺激効果をもたらす可能性のある薬物も投与されますオピエートとベンゾジアゼピン。高齢患者は全身麻酔中に低血圧、血糖、低ナトリウムになりやすいです。したがって、高齢者にとっては、麻酔期間をできるだけ短くするか、可能であれば局所麻酔に切り替えることが特に重要です。
トピックの詳細については、こちらをご覧ください。 高齢者の麻酔.
症状
術後せん妄は通常、手術/全身麻酔後最初の4日以内に発症します。影響を受ける患者のほとんどは、見当識障害、特に時間的および状況的な混乱に苦しんでいます。場所や人への向きはかなりそのままです。
さらなる症状は恐怖と落ち着きのなさです。この状況では、患者はしばしば看護スタッフや親類に対していらいらしたり、積極的に反応したりします。動きたいという衝動が高まると、裂傷、骨折、または最近手術した関節の脱臼を伴う転倒につながることがよくあります。
他のケースでは、影響を受けた人々は、引きこもり、ほとんど話さず、食べることを拒否する傾向があります。その結果、体重減少とエキソシス（水分不足）となり、生命にかかわる結果をもたらす可能性があります。影響を受けた人々の大部分は幻覚を報告します。多くの場合、思考は著しく遅くなり、混乱します。患者はとりとめのない不規則な方法で話し、しばしば特定の質問に答えずにトピックを無視します。症状は主に夕方と夜に現れ、日中に変動するため、睡眠と覚醒の周期が乱れます。これは順番に症状を悪化させます。
術後せん妄の症状は非常に多様であり、経過中にその程度は大きく異なる可能性があるため、診断はしばしば遅れて行われます。感染症（特に尿路感染症や肺炎）や創傷治癒障害などの合併症を回避するには、迅速な診断と治療の迅速な開始が重要です。
それらは危険因子です
最大のリスクは患者の年齢です。術後せん妄のほとんどの患者は60歳以上であり、次のような手順の前にすでに心理的異常に苦しんでいます。痴呆またはせん妄の素因となる糖尿病、高血圧または心房細動などの他の基礎疾患に苦しんでいる。個々の分野にも違いがあります。せん妄は、心臓手術および集中治療患者でより一般的です。
別の危険因子は、様々な薬、いわゆるジリロゲン薬、アミトリプチリン、アトロピン、アマンタジン、バクロフェン、オランザピン、三環系抗うつ薬。脳への酸素供給の障害、体液の欠如、電解質障害、栄養失調もせん妄の発症を助長します。
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診断
術後せん妄の迅速で信頼性の高い診断と即時療法は、病気のさらなる経過にとって重要です。ただし、さまざまな症状があるため、これは必ずしも容易ではありません。そのため、診断を高速化するアルゴリズムが開発されました。アルゴリズム（混乱評価方法）は4つの基準で構成されています。非構造化思考、注意力の欠如、意識の変化、変動（変動）です。
鎮静の程度も記録されます：非常に議論の多い、興奮した（ドレナージ、カテーテルを引っ張る）、落ち着きのない、注意深い、眠い、わずかに鎮静された発話に対する反応、深く鎮静された接触に対する反応、覚醒できません。
さらに、手術前に精神状態がすでに制限されていたかどうか、および麻酔後に精神状態がどの程度変化したかを常に考慮する必要があります。患者が離脱してよく眠る活動性せん妄の診断は特に困難です。これらの患者は、多忙な日常の診療ですぐに溺れてしまいます。
治療
療法はさまざまな手段で構成されています。集中治療室にいるすべての高齢者または一般患者に対して、方向付けを維持するための基本的な対策（メガネ、補聴器）を実行する必要があります。定期的かつ広範な動員、脱水症の回避、バランスの取れた食事、睡眠と覚醒のリズムの維持により、せん妄の発生を防止したり、せん妄を大幅に改善したりできます。個別に調整された疼痛療法と酸素化も混乱の状態を改善することができます
基礎疾患のタイムリーな治療、例えば敗血症への抗生物質の投与は、心理状態にプラスの影響を与えます。
術後せん妄の薬物療法はしばしば困難です。特定の薬剤が誘発因子として特定された場合、この薬剤は直ちに中止し、別の物質に切り替える必要があります。高齢患者の予防のための鎮静剤の投与は、心臓手術前のさまざまな研究で議論されています。ここに例えばオランザピンは非常に効果的ですが、公式には承認されていません（適応外使用）。クエチアピン、リスペリドン、オランザピンと組み合わせたハロペリドールなどの抗精神病薬も公式には承認されていませんが、一部のケースではまだ使用されていますが、厳密なECG制御下でのみ使用されています。
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親戚はそれをすることができます
親戚は、既知の人と「何かが間違っている」ときを認識する最初の人であることがよくあります。術後せん妄はゆっくりと、または非定型的に発症する可能性があるため、医師や看護師は診断を後でしか行えません。親戚として、疑わしい場合は担当の医療スタッフに相談し、観察された変化を説明してください。すでに診断が済んでいる場合は、関係者がいることが重要です。現在の写真を持参したり、お気に入りの音楽を再生したりすると、向きを取り戻すのに役立ちます。親族が予想と異なる反応をしないか、アイデアを主張する場合は、寛大に、話し合いをしないでください。後でもう一度試すか、会話を別のトピックにリダイレクトすることをお勧めします。
攻撃的な行動の場合、自己保護は特に重要です。愛する人を抱きしめようとしないでください。愛する人や自分自身を非常に傷つける可能性があります。落ち着いて、個人的には何も取らないようにしてください。せん妄は通常数日で治まります。
