くも膜下出血

前書き

くも膜下出血、または略してSABは、血管の破裂による頭蓋骨のいわゆるくも膜下腔への出血を表します。医師による緊急の対応が必要な緊急医療です。

症状

骨が原因で頭蓋骨が拡張できないため、脳が圧力を回避する機会がほとんどなく、髄膜が伸びることができないため、圧力の増加は大きな症状を引き起こします。脳内の圧力の上昇は、脳幹の重要な循環中枢を圧迫することにより、急速な死につながる可能性があります。

罹患した患者の約50％が激しい頭痛を報告しています。これは、非常に痛みを伴う髄膜のストレッチング関連の刺激によって説明できます。

もう1つの症状は無意識です。これは、頭蓋骨内部および脳構造への圧力の増加に起因する可能性があります。無意識と死のもう1つの理由は、大量の反応性血管狭窄（血管攣縮）が二次的に発生することです。これにより、脳構造への血液（したがって生体酸素）の供給が不十分になります。これにより、脳の領域が消滅します（虚血）。

首のこわばりと嘔吐は、探索的類鼻出血のさらなる指標ですが、鑑別診断の精密検査（それは本当にSABですか、それとも現在の症状が他の疾患を示唆しているのでしょうか？）は不可欠です。

HuntとHessによると、SAB（サーチアルカノイド出血）は1〜5（I〜V）の重症度に分けられ、重症度の判定に使用できます。

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治療

SAB（くも膜下出血）が診断された場合、患者は直ちに集中治療室に移送され、そこで薬物療法（脳腫脹および血管痙攣に対する薬物療法）で治療されます。

出血の再発（再発性出血）を避けるために、外科的治療が行われます：

• クリッピング：動脈瘤はクランプで閉じます
• コイリング：プラチナコイルを挿入することによる動脈瘤の閉塞（以下の凝固プロセスは閉塞を引き起こします）

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高血圧の治療

コイリングまたはクリッピングによる急性治療に加えて、いわゆる危険因子を治療することも重要です。高血圧はこれらの要因の1つです。ただし、問題は、高血圧の治療により血圧が低くなりすぎることがあるということです。以前の出血の後、これは血管の狭窄につながり、したがって血流の減少（虚血）につながる可能性があります。
したがって、多くの医師は、どの血圧値から血圧療法を実施すべきかについて完全に合意していません。ここで一般的な薬は、例えば、ウラピジルです。

予報

影響を受けたすべての人々の約1/3は、大きな肉体的または精神的な制限なしにそのような出血を生き延びます。
患者の残りの2/3は、残念ながら脳への損傷を保持しているか、主に脳幹の呼吸中枢（呼吸中枢、循環中枢）の圧迫、または血管攣縮による重要な脳領域の酸素欠乏（虚血）で死亡しています。

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原因

これは、クモの組織（くも膜）と柔らかい髄膜（軟膜）の間にある空間への出血であり、液体で満たされています。
このような出血は通常、突然破裂した血管（この場合は動脈）が原因です。この断裂の原因（破裂は中程度）は通常、いわゆる動脈瘤です。

動脈瘤は血管壁の膨らみを表しており、その主な合併症はいつでも裂ける可能性があることです。それまでは、このような膨らみは通常は無症状のままなので、患者は不満を訴えません。
動脈瘤は後天性または先天性である可能性があります。後天性動脈瘤は通常、動脈壁の病理学的変化の結果として、カルシウム沈着の形で発生します。これは、アテローム性動脈硬化症（動脈硬化）としても知られています。

このような血管の膨らみが破れると、動脈からの血液がくも膜下腔に入ります。動脈血管内の高圧により、血液は高圧で送り込まれるため、非常に短時間で大量の血液が血管からくも膜下腔に流れ込みます。

診断

クモ膜下出血は潜在的に深刻な合併症を伴う非常に急性の臨床像であるため、迅速な診断を確実にすることが重要です。したがって、ほとんどの場合、この手順で診断が迅速に確認されるため、コンピュータ断層撮影が主に行われます。場合によっては、MRIも役立ちます。いわゆるデジタルサブトラクション血管造影法（DSA）を使用して、視覚化と位置確認を行うことができます。通常、カテーテルは鼠径部の血管から出血の疑いのある位置まで押し込まれ、造影剤を使用して血管がX線画像に表示されます。この手順の利点は、特定の条件下で現場で直接治療できる可能性です。

CT（コンピューター断層撮影）で結果が得られない場合は、必要に応じて腰椎穿刺を行うことができます。神経水（お酒）くも膜下腔から撮影。次に、視覚診断を使用して、CSFに血液があるかどうかを判断できます。他の手順と同様に、患者には特定のリスクがありますが、一方で、頭の中での出血の位置を特定することはできません。

CT

コンピュータ断層撮影はくも膜下出血の診断の最も敏感な形です。これは、出血の約95％がCTで検出できることを意味します。この理由は、CTが急性出血を示すのに特に優れているためです。これは通常、くも膜下出血の場合に見られます。

この形のイメージングでは、多くのスライス画像が作成されます。 CTは、他のイメージング方法と比較して、比較的高レベルの放射線被曝を伴うことに注意する必要があります。ただし、迅速な診断の大きな利点を考えると、これは下位の役割を果たします。

脳のMRI

時折、脳CTは出血がクモ膜下かそうでないかを適切に除外しません。この場合、磁気共鳴断層撮影が役立ちます。この断面イメージング法の利点は、いわゆる亜急性出血を認識できることです。したがって、急性の神経障害を引き起こすような重度の出血がなく、たとえば数日にわたってゆっくりと出血し続ける「わずかな」出血だけがある場合、これはMRIで簡単に認識できます。

ハントとヘスによる分類

ハントとヘスによる分類は、患者の症状に基づいており、グレード1からグレード5に分類されます。グレード5は最も重度のフォームであり、高い死亡確率と関連付けられています。この分類によるグレード1の患者は非常に目立たず、通常はわずかな頭痛のみです。しかし、グレード5に分類された患者は昏睡状態にあります。ハントとヘスによる分類は、フィッシャーによる分類よりも一般的です。

フィッシャーによる分類

クモ膜下出血を分類する1つの可能性は、フィッシャーによる分類です。これはCT画像に基づいています。古いバリアントと変更されたバリアントがあり、変更されたバリアントはグレード0からグレード4に分けられます。出血の幅と神経水で満たされた心室への出血が基準としての役割を果たします。グレード4は、最も深刻な形態を示します。たとえば、1mmより広く、心室に出血しているくも膜下出血です。最近では、フィッシャーの卒業式はデフォルトでは使用されなくなりました。

くも膜下出血や脳卒中-違いは何ですか？

脳卒中は一般に脳の循環障害です。これは血流の減少によって引き起こされる可能性があります（虚血）そして過度の出血。後者の出血はくも膜下出血であることが多い。これらはすべてのストロークの約10％の原因です。

くも膜下出血は常に神経液で満たされたくも膜下腔に出血しており、これは血管嚢または頭部外傷による事故から生じる可能性があります。

人口の発生（疫学）

くも膜下出血はの臨床像の一つです 脳卒中 （脳卒中、脳卒中）、それは脳卒中の原因の約5-10％を占めています。
先進国での発生率（発生率）は約15：100,000であり、40歳から60歳の男女が最も頻繁に影響を受けます。

人間の頭蓋骨の解剖学的基盤

ローカライゼーションを理解するには、ここで髄膜について簡単に説明する必要があります。

髄膜と裂隙
人間の頭蓋骨の最外層は、いわゆる「頭皮」または頭皮です。外から見ることができ、通常髪で覆われています。頭蓋骨（スカルキャップ）はこの皮の下にあります。
これに続いて、内側に硬い髄膜（硬膜、pachymeninx =厚い髄膜）があり、定義上、2つの葉で構成され、その外側が頭蓋骨と融合しています。
レプトメニンクス（薄いまたは柔らかい髄膜）は、硬い髄膜の内側にあります。
これは、クモ膜（クモ組織）と軟膜（軟膜）の2つの部分で構成されています。父親の母校は脳に直接横になっています。

したがって、外側には次の髄膜があります。

1. 二葉の硬膜（硬髄膜）
2. クモ膜（クモの巣の皮膚）
3. 軟膜（軟膜）

これらすべての皮膚の間に小さなギャップがあると考えられますが、これは通常、脳では当てはまりません。
頭蓋骨と硬膜の外側の葉の間の空間（硬膜外腔、「エピ」-ギリシャ語：上、つまり「硬膜の上の空間」）は、血管からの出血がある場合にのみ発生します。
同じことが硬膜の内側のシートとくも膜の間の空間にも当てはまります（硬膜下空間、「sub」-ラテン語：下、つまり「硬膜の下の空間」）。
例外は、くも膜と軟膜の間の空間です（くも膜下腔、つまり「くも膜下の空間」）。それは常に存在し、脳と脊髄（すなわち、中枢神経系の部分）の周りを洗う脳脊髄液（脳脊髄液）を含んでいます。