大動脈裂傷
前書き
大動脈は主要な動脈であり、心臓から脚に向かって走り、そこで分裂します。
大動脈の裂傷は、わずかな裂傷でも数秒で大量出血を引き起こす可能性があるため、生命を脅かします。大動脈の破裂は比較的まれであり、文献には約5/10万と記載されています。ただし、この数は大動脈瘤によって引き起こされる大動脈の裂傷のみを指します。動脈瘤は血管壁の欠陥であり、血管の膨らみや、いわゆる穿孔と呼ばれる血管壁の穴につながる可能性があります。したがって、事故による大動脈破裂は文献には記載されていません。
大動脈裂傷の分類
大動脈（大動脈）は、3つの異なる層で構成された血管です。これらの層は、弾性繊維、結合組織、筋肉細胞で構成されています。ただし、さまざまなトリガーにより、これらのレイヤーは互いに分離できます。この分割は専門文献に解剖として記載されています。
さらに、大動脈は異なるセクションに分けることができます。たとえば、これは上部セクションと下部セクションに分割できます。上部は心臓の近くにあり、下部は心臓から離れています。解剖が配置されている領域に応じて、それはさまざまなタイプに分かれています。
このトピックの詳細については、次を参照してください。 大動脈解離
タイプA
タイプAの大動脈解離は、血管壁の裂け目で、涙の入口開口部が大動脈の最初の部分にあります（いわゆる。 上行大動脈） 位置しています。その結果、この裂け目は心臓の近くにあります。
タイプAの解剖は、生命にかかわる深刻な状態であり、心臓にさまざまな結果として生じる損傷が短期間で発生する可能性があります。一方では、血管壁の裂傷が冠状動脈に広がり、心臓発作を引き起こす可能性があります。一方、それは大動脈弁の突然の終末障害につながる可能性があります（大動脈弁逆流） これも致命的となる可能性があります。
したがって、大動脈損傷が疑われる場合は、できるだけ早くイメージングを行う必要があります。タイプAの大動脈解離が診断された場合は、緊急手術をすぐに開始して、影響を受けた大動脈の部分を人工血管で置換する必要があります。適切なタイミングでとられた措置にもかかわらず、致命的な結果のリスクは高いです。
この件について詳しくは、次をご覧ください。 大動脈解離タイプA
大動脈の涙のイラスト
大動脈の涙
- 大動脈弓-Arcus aortae
- 上行大動脈-
上行大動脈 - 胸部大動脈
（下行大動脈）-
胸部大動脈 - ダイヤフラム-
ダイヤフラム - 腹部大動脈-
（腎動脈の上）
腹部大動脈 - 左腎-レン・シニスター
- 腹部大動脈
（腎動脈の下）
腹部大動脈 - 大動脈分岐-Bifurcatio aortae
- 外膜-チュニカ外膜
- メディア-Tunicaメディア
- インティマ-チュニカインティマ
A-大動脈解離
a-大動脈壁の構造
(9.-11.)
b-親密な後の出血
c-メディア出血後のIntimarの涙
B-大動脈瘤
d-胸部大動脈
e-腹部大動脈
f-胸腹部大動脈
Dr-Gumpertのすべての画像の概要は、医療画像の下にあります。
タイプB
血管壁の大動脈断裂が左鎖骨動脈の血管出口の下にある場合、タイプBの大動脈解離が存在します。これは、タイプAとは異なり、この亀裂は心臓から離れていることを意味します。
緊急手術はB型のまれなケースでのみ適応されます。まず第一に、医療措置と緊密な臨床管理を通じて患者の状態を安定に保つ試みが行われます。さらなる診断措置の後、引き裂かれた大動脈壁は、計画された開腹手術または鼠径動脈を通って進められる血管ステントによって安定化されます。
大動脈瘤
あ 大動脈瘤は、主動脈の血管嚢を表します。この膨らみは、血管壁を構成するさまざまな層がこの領域では弱いため、血管壁の拡大によって引き起こされます。とりわけ、血管の安定性を与える弾性繊維と筋肉細胞が置き換えられます。
その結果、血管は膨らみが発生するまで時間とともに膨張し続け、破裂の危険性が伴います。
動脈瘤の発生を助長する危険因子は、例えば、高血圧、ニコチン消費および遺伝的要因である。
動脈瘤には3つの異なるタイプがあります：
- 動脈瘤verum
- てんかん動脈瘤と
- 動脈瘤解離
最後の形態は実際には医学の動脈瘤として分類されていません。
動脈瘤の直径が臨界的でない場合、大動脈破裂のリスクが高まるため、手術が推奨されます。動脈瘤によって引き起こされる大動脈破裂は、突然生命を脅かす内出血につながる可能性があり、即時の手術のみが患者の命を救う可能性があります。
このトピックの詳細については、次を参照してください。 大動脈瘤の治療
原因
大動脈破裂の原因は2つあります。原則として、事故は大動脈を引き裂く可能性がありますが、大動脈は体内で比較的保護されているため、これは非常にまれです。大動脈破裂のより一般的な理由は、大動脈瘤です。
動脈瘤は血管の拡大です。血管壁がますます引き伸ばされると、裂ける可能性があります。大動脈では毎分数リットルの血流があるため、人は大動脈の裂け目から非常に速く出血して死に至ります。
これらの動脈瘤の原因は異なります。動脈瘤は次の原因で発生します。
- 非常に高い血圧（長期間続く）
- 感染症
- エーラース・ダンロス症候群などの結合組織病
- 炎症
ただし、最大の危険因子は動脈硬化です。
ただし、動脈瘤が存在する場合は、ほとんど気付かれません。動脈瘤は痛みを引き起こさず、症状はほとんどありません。ほとんどの場合、健康診断中に偶然発見されます。
ドイツでは、動脈瘤の予防的健康診断はありません。たとえ米国とイギリスで長期間にわたって利用可能であり、良好な結果を達成していて、わずか30ユーロと非常に安価であったとしてもです。
トピックの詳細を読む： 大動脈解離
継承
大動脈の裂傷が大動脈解離に基づいている場合、家族に受け継がれるさまざまな危険因子があります。主な危険因子の1つは、メディアの弱点、つまり大動脈の壁構造の中間層、および動脈硬化です。このようなメディアの構造的な弱点は、たとえば、マルファン症候群やエーラースダンロス症候群などの遺伝性疾患で発生します。血圧の上昇（高血圧）は大動脈解離の危険因子と考えられています。遺伝的要因も動脈高血圧症の原因となります。したがって、家族性の蓄積または遺伝性であり、したがって大動脈解離のリスクを増加させ、したがって大動脈裂傷のリスクを増加させるいくつかのリスク要因のみを見つけることができます。
外傷または事故による大動脈破裂の場合、遺伝的危険因子は見つかりません。
症状
大動脈裂傷の症状は、涙の種類によって異なります。以下では、亀裂（破裂）その結果、 大動脈解離 事故の結果として発生し、大動脈への外傷。
血管壁が大動脈解離（大動脈の壁層の分裂）の一部として破裂する場合、急性の突然発症する、通常は刺すような痛みが支配的であり、背部に放射状に広がる可能性があります。さらに、腹部または胸部に血液が流入することにより、大量の失血があります。その結果、血圧が低下し、血液量減少性ショックの兆候が現れます。これらは、100 mmHg未満から60 mmHg未満の収縮期血圧（高血圧値）、ほとんど感じられない脈拍、意識障害および意識喪失までの浅くて速い呼吸です。出血死による死は非常に迅速に発生する可能性があります。
大動脈解離の結果として大動脈の裂傷が覆われている場合、つまり、血液が腹腔に自由に流れ込むことができず、脈動が発生し、痛みを伴う腫瘤（腫瘍）、患者によっては外部からも感じることができます。ここでも、背中に広がる痛みが優勢です。
大動脈の破裂の結果として、排出血管が閉塞または切断される可能性があります。これは、他の臓器の不十分な供給につながります。これらの不足は、神経障害や脳卒中を引き起こす可能性もあります。神経学的障害は、麻痺または接触の知覚などの感度の低下を通じて顕著になります。このタイプの睡眠攻撃は1つとして知られています 虚血性梗塞それは脳または脳の一部への不十分な血液供給の結果として起こったからです。同様に、腹痛（消化管の臓器への関連動脈の供給なし）または急性腎不全（腎動脈はもはや十分な血液を運びません） 発生する。
大動脈断裂からの出血はまた、血管のさらなる経路において脚および足または腕および手における弱化または横方向に不均等な脈拍をもたらす。
大動脈の裂け目が大動脈の上部に非常に遠い場合、つまり心臓からの大動脈の出口に近い場合、裂け目にも心臓が関与する可能性があります。大動脈弁機能不全の症状（心臓の大動脈弁が適切に閉まらなくなった）または心膜液貯留がここで支配的 ハートバッグタンポナーデ用 リードすることができます。大動脈弁機能不全とは、左心室の充満期において、心室が大動脈に対して十分に密封されておらず、大動脈から心臓への血液の逆流があることを意味します。心嚢液は、心膜内の液体（ここでは血液）の蓄積です。これにより、心膜の心臓が収縮し、正常に機能しなくなります（心膜タンポナーデ）。息切れやパフォーマンスの低下につながる可能性があります。
事故などの外傷性事象の後に大動脈裂傷が発生した場合、通常、付随する損傷の症状が優勢になります。外傷性大動脈裂傷の患者はほとんどが外傷性です 患者さん、これは彼らが複数の、主に生命を脅かす怪我をしていることを意味します。ここでも、胸部と腹部に痛みが発生する可能性がありますが、これは必ずしも多発性外傷による大動脈断裂によるものではありません。
大量の失血のため、怪我の種類に応じて、血液は腹腔に流れ込むことができます。また、開いた怪我の場合、外向きに出血することもあります。 ショック 来る。これは、失血によるボリューム不足によるショック症状を意味します。頻脈がショックを支配する (心拍数の増加）、低血圧 （100/60 mmHg未満の血圧値）と呼吸困難 （息苦しさまで呼吸困難）。
大動脈破裂の兆候
大動脈破裂または大動脈解離の最初の兆候は突然の痛みです。
この痛みは通常、刺すようなものとして説明される非常に極端なものとして分類され、通常、亀裂の場所から背中に向かって移行します。
重度の失血は、非常に短時間で症状を引き起こす可能性があります。たとえば、特徴的な痛みが生じ、その直後に非常に低い血圧が測定される場合、これらの兆候の相互作用が既存の大動脈断裂を示している可能性があります。
十分な量の血液が脳に届いていないため、失血は意識喪失を伴うこともあります。
症状が急速に悪化する胸部または腹部の開放性出血に加えて、いわゆる覆われた大動脈裂傷の徴候が異なる場合があります。
出血は、解剖学的構造によって抑制されるか、少なくとも制限されます。開いた大動脈断裂の持続的な痛みとは対照的に、脈動する痛みが発生します。出血は腫瘤を形成し、局所的な痛みに加えて他の症状を引き起こす可能性があります。
痛みが適切なときに大動脈の近くで成長する構造が感じられる場合、これは大動脈の破裂の兆候である可能性があります。
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診断
大動脈破裂の診断は簡単ではありません。ただし、亀裂の疑いがある場合は、亀裂の大きさや場所によっては死亡率が非常に高いため、迅速に対応する必要があります。大動脈の断裂または拡張は、超音波、特に超音波、CT、MRIを飲み込むことによって検出できます。 X線は亀裂の証拠となりますが、診断には適していません。
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大動脈破裂の応急処置
急性大動脈破裂には外科的介入が不可欠です。したがって、大動脈破裂が疑われる場合は、患者を心臓および胸部外科クリニック/センターにできるだけ早く連れて行く必要があるため、緊急通報（112）をすぐにキャンセルする必要があります。しかし、ほとんどすべての涙は外傷的にではなく自然に発生するため、技術的補助（超音波など）なしで大動脈断裂を診断することは困難です。
救急医が到着するまで、無意識の場合は患者を安定した横位置に、ショックが発生した場合はショック位置に患者を配置する必要があります。十分な暖かさまたは暖かさのマットを提供します。可能であれば、患者を覆い、冷たい石の床ではなく、たとえばカーペットの上に置いてください。患者を安心させ、十分な酸素を提供する必要があります（たとえば、関係者の以前の病気のために酸素プローブが存在する場合は、酸素プローブを使用します）。定期的な脈と呼吸も助けが到着するまでチェックする必要があります。心停止がすでに発生している場合、患者は直ちに蘇生する必要があります（心肺蘇生法）。
手術だけが止血治療に役立つので、救急医は診療所に到着する前に対症療法でしか治療できません。激しい胸/背中の痛み、息切れ、意識喪失、腕と脚の血圧の差、ショックまでの激しい血圧の低下、完全な循環不全などの症状が現れることがあります。最も重要なことは、循環を安定させ、痛みを和らげながら、これらの不満を和らげることです。
トピックの詳細については、こちらをご覧ください。
- 蘇生
- 安定したサイドポジション
治療
大動脈断裂の場所とサイズに応じて、さまざまな治療オプションがあります。
裂け目は、人工血管による手術、またはカテーテルの助けを借りて挿入されるステントの助けを借りて治療できます。さらに、血圧は投薬の助けを借りて約110/60になり、綿密に監視されます。激しい痛みはアヘン剤の助けを借りて制御することができます。
大動脈破裂の手術
大動脈裂傷を治療するための2つの異なる外科技術があります。
最初のテクニックは、オープンな従来のケアです。左胸腔（胸郭）開いた（いわゆる左外側開胸術）大動脈裂傷が胸部大動脈と同じ高さである場合。大動脈断裂が腹部大動脈の領域にある場合は、通常、縦方向の切開が腹部の中央に行われます。まれに、腹部または横腹部の切開が行われます。大動脈の損傷した部分を露出させ、必要に応じてプロテーゼと交換するか、直接縫合で閉じます。このプロテーゼは、 パイプ-または Y補綴物 プラスチック製で、大動脈の負傷した部分を閉じます。 Y字型プロテーゼは3つの接続されたチューブで構成されます（Y字型）骨盤動脈などの接続された血管も負傷しており、副子を固定する必要がある場合に選択されます。それ以外の場合は、より単純な管状プロテーゼが選択されます。
このタイプの手術は、多発性外傷患者、つまり重篤で生命にかかわる付随的損傷を伴う患者にとっては高いリスクです。手術には時間がかかり、全身麻酔下で行われます。さらに、手術中に肺の半分だけが換気され、心肺装置への接続も必要になる場合があります。
2番目のテクニックは 血管内ステントデリバリー (TEVAR =胸部血管内大動脈修復）。ここでは、コンピュータ断層撮影支援 血管造影 （画像技術の助けを借りた大動脈の表現）。この検査は、大動脈の評価に使用できます。ステントに適したサイズが選択されます。ステントは、金属製またはプラスチック製の編組で構成される拡張可能なチューブです。このようなステントは大動脈に挿入されます。これは、大腿動脈、すなわち大腿の動脈を介して動脈的に行われます。血管造影の制御下で、ステントは大腿動脈を越えて大動脈まで進められ、断裂部位に配置されます。これでステントは大動脈断裂の上に装着されました。時間が経つと、大動脈の内皮（大動脈壁）がステント上で成長し、涙の閉鎖と保存された大動脈のぼろきれが固定されます。
特定の状況下では、このような手術は脊髄または局所麻酔下で行うこともできるため、開放手術のような全身麻酔は必要ありません。
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介入後の治癒時間
急性大動脈破裂に続いて、長期にわたる集中治療治療とモニタリングが行われます。
時々、関係者は、身体が治る時間があるように人工昏睡状態に置かれる必要があります。正確な治癒時間は、影響を受ける人や破裂や治療の種類によって異なるため、決定できません。ただし、完全な治癒には数か月かかる場合があります。この間、関係者は完全に身体的に弾力的ではありません。
大動脈破裂の予後
予後は多くの要因に依存します。
クラックが大きいほど、後で認識され、場所が不利になるほど、死亡率は80％を超える可能性があります。
大動脈裂傷が早期に治療される場合、死亡率は20％に低下する可能性があります。
平均寿命
通常、「破裂（引き裂かれた）大動脈瘤」（「大動脈解離」と混同しないでください）の形で発生する大動脈涙液中の生存の可能性は、涙の位置と血液が流れる領域に大きく依存します。
カバーされた出血と無料の出血は区別されます。無料の出血で、血液は腹腔に流れ込みます。これは大量の容量を消費する可能性があるため、非常に短時間で大量の血液が失われます。カバーされた出血により、血液は腹腔の後ろの空間、いわゆる「後腹膜」に流れ込みます。この領域は限られた容量しか占めることができないため、失血が少なくなります。大動脈破裂の場合、通常、カバーされた出血のある患者のみが生きたまま病院に到着します。これは約50％です。ただし、これらの50％の約70％だけが手術室に到着します。破裂した大動脈瘤の緊急手術の生存率は約60％で、病院内の個別のケアと外科医の経験に依存します。
外傷によって引き起こされた大動脈破裂（例えば、事故の一部）を伴う患者の主な問題は、これらの患者がほとんど外傷性に負傷していることです。複数の外傷は、生命を脅かす2つ以上の負傷がある場合に発生します。したがって、死因は通常、因果的に大動脈裂傷でさえありません。一般に、付随する損傷により、大動脈裂傷の予後と経過が決定されます。
大動脈の裂傷が大動脈解離の結果である場合、予後は裂傷の場所によって異なります。大動脈弓に裂け目がある場合、または心臓の出口に近い場合（上行大動脈）致死率（大動脈断裂により死亡する確率）は、最初の48時間は1時間あたり約1％です。このタイプの1年生存率と手術なしの損傷の場所は5％です。ここでの行動の緊急かつ緊急の必要性があることが明らかになります。時間どおりに手術が行われた場合、1年生存率は60〜80％で、患者の他の健康状態に依存します。
大動脈断裂が大動脈の下行部にある場合（下行大動脈）、大動脈裂傷の薬物治療による生存の可能性は60〜80％です。
大動脈の裂傷の結果
大動脈破裂の結果は壊滅的となる可能性があります。
ほとんどの場合、大量の出血は最初に、欠損領域の背後にある臓器の不十分な供給につながります。失血が増えると、循環血液量が供給に十分でなくなるため、その前の臓器も影響を受けます。
頭と脳への血管が大動脈を離れる前に涙が非常に高い場合、これは意識障害、または喪失、神経障害、または脳卒中を引き起こす可能性があります。
供給不足の重症度と期間に応じて、たとえ患者が救助されたとしても、永続的な結果的損害が発生する可能性があります。
関連する出血を伴う涙が心臓に近い場合、その機能も制限される可能性があります。たとえば、心臓と大動脈の間にある大動脈弁が適切に閉じなくなり、血流がさらに減少することがあります。
大量の腫瘤または心膜への出血による心臓の圧迫（心嚢液）心臓の働きを妨げ、激しい痛み、息切れ、そして最悪の場合には患者の死を引き起こします。
腎臓の供給不足は急性腎不全を引き起こす可能性があり、これはしばらくすると腎臓の機能を停止させます。患者さんの命を救うことができれば、生涯にわたる腎代替療法（透析）または腎臓移植の必要性。
胃腸管内の臓器の供給不足は、長期的な結果として壊死を引き起こします。これは、腸の一部が死に、除去する必要があることを意味します。
消化管のセクションに応じて、これは患者にとって多かれ少なかれ良好な予後を意味します。
全体として、大動脈の裂傷は予後に関して非常に問題があると見なされます。大動脈の裂傷は大抵の場合大量の出血を伴うので、治療されていない全患者の約半分しか生き残れません。ただし、死亡率は、高度な薬物療法と最新の外科技術によって半分以上になる可能性があります。したがって、1か月後、大動脈解離を患った患者の約80％はまだ生存しています。
手術中および手術後の合併症
大動脈破裂に対する緊急手術はリスクの高い手術です。手術直後は、手術部位に液漏れが発生し、出血することがあります。
最初の破裂で起こる大量の失血は多くの結果をもたらします。創傷治癒が遅くなり、循環が弱まり、失われた白血球も免疫システムの問題です。さらに、血液は体内の酸素を輸送しますが、これは十分な血球がある場合にのみ可能です。失血は腎臓にも影響を及ぼし、腎臓はフィルター機能を果たすために特定の血圧を必要とします。したがって、手術中に輸血が必要になることがよくあります。
さらに、集中治療室に長期滞在すると、さらに病気を引き起こす可能性があります。これらには、肺炎、褥瘡および血栓症が含まれます。瘢痕の領域で血流が変化する可能性があるため、晩期の合併症は外科的瘢痕での血栓の形成である可能性があります。
今後の人生で何を考慮すべきですか？
この質問に答えるためには、それが術後の経過、すなわち手術後の最初の数日または数週間であるか、または大動脈破裂後の将来の生活であるかを最初に定義する必要があります。
そのような出来事の後の最初の数日間、他の臓器が損傷によって損傷したかどうかが決定されます。これは、他の臓器への血液の供給が不十分であることに関連する、大量の血液の損失が原因で発生します。脳、腎臓、腸は特に影響を受けやすいです。いくつかの組織の同時障害、いわゆる「多臓器障害」も可能です。
最初の数日と数週間が合併症なしで経過した場合、最悪の事態は終わり、患者は通常、以前の日常生活に戻ることができます。ただし、定期点検を実施してください。これがどのくらいの頻度で行われるかは、手術が低侵襲であるか、手技であるかによって異なります。開所手術には2〜3年ごとのフォローアップ検査で十分ですが、低侵襲手術には毎年の検査が必要です。
高血圧は大動脈瘤の重要なトリガーであり、したがって涙のトリガーでもあるので、過度に高い血圧は薬剤で調整する必要があります。血中脂質と血糖値も血管の健康と安定性に大きな影響を与えます。したがって、これらも定期的にチェックし、必要に応じて投薬で修正する必要があります。栄養計画もここで役立ちます。そのため、特定の脂肪や糖質を投薬なしで管理できます。
