痛みの治療

前書き

疼痛治療という用語は、急性または慢性の疼痛状態の緩和に寄与するすべての手順をまとめたものです。

疼痛治療は、疼痛の種類と患者に応じて個別に選択および適応できるさまざまなオプションを利用します。

痛みとは

痛みは、（に関連付けられている不快な感覚的および感情的な経験を表します潜在的な）体組織の損傷。
急性痛には警告機能があります。たとえば、ストーブの上部に触れると、すぐに痛みが発生し、手を引っ込めてしまいます。

痛みの知覚がなければ、身体は負傷のリスクが高くなります。その一例は、病気のために神経がすでに損傷している糖尿病患者です。彼らは足の痛みを失うことがよくあります。これは、足や下腿の損傷が気付かれないことが多いことを意味します。多くの場合、病変は組織が死ぬまで気づかれません。

対照的に、慢性的な痛みはしばしば問題となります。慢性的な痛みは、痛みが3〜6か月以上持続した場合です。この場合、痛みは警告機能を失い、患者の生活の質に大きな影響を与えます。一例は幻肢痛であり、患者は切断された手足の痛みを感じる。適応型疼痛治療は、これらの人々の多くの苦痛をとります。

痛み治療の原則

痛みの治療に使用できるさまざまな方法は、まったく異なる方法で機能します。したがって、痛みはさまざまな方法で調節および抑制できる。

個々の鎮痛剤は、例えば、末梢性であり得る。痛みの起点に直接位置する痛み受容体に付着しますが、それらは中心的、すなわち脳と脊髄の痛みの発達に影響を与えます。

弱い鎮痛剤は一般に、神経終末を刺激し、それによって痛みを発生させるメッセンジャー物質の形成を抑制します。このグループのよく知られた代表は、特定の酵素であるシクロオキシゲナーゼを阻害するパラセタモールです。この酵素は、神経終末が痛みで反応する特定の物質を作ります。

オピオイドなどの強力な鎮痛剤は、一方では脊髄の疼痛受容体に作用し、もう一方では脳の疼痛受容体に作用します。
脊髄では、痛みを伝える神経管の受容体を占有し、痛みを緩和する管を活性化することにより、痛みの伝達を抑制します。
脳では、これが原因である視床である脳領域の痛みの知覚に変化を引き起こします。そこには高密度の疼痛受容体があり、鎮痛剤はそこでよく攻撃でき、疼痛処理の抑制につながります。

WHOレベルスキーム

世界保健機関（英語： 世界保健機関、WHO）は、もともと腫瘍患者のために開発されたが、他のタイプの痛みの治療にも使用される痛み治療のための4段階のスキームを設計しました。

• ステージ1：いわゆる非オピオイド鎮痛薬は、それほど強くない痛みの最初のステージで使用されます。オピオイドのクラスに属さない鎮痛剤。これらには、パラセタモール、メタミゾール、ジクロフェナク。
  これらの鎮痛剤は、いわゆるアジュバントと組み合わされます。これらは、それ自体は痛みを和らげませんが、鎮痛剤の副作用を減らすことを目的とした薬です。これらには胃を保護するプロトンポンプ阻害剤、腸をリラックスさせ便秘を予防する下剤便秘）吐き気や嘔吐を軽減するはずの制吐薬。
  それはまたcoanalgesicsと組み合わせることができます。鎮痛剤自体にも鎮痛効果はありませんが、鎮痛剤の効果を高めることができます。このグループには、いくつかの抗うつ薬と抗てんかん薬が含まれます。

• レベル2：より激しい痛みの場合、WHOレベルスキームのレベル2では、レベル1の非オピオイドと効力の低いオピオイドを組み合わせます。効力の低いオピオイドはすでにオピオイドのクラスに属していますが、これらの中では効力が中程度しかありません。これらにはトラマドール、チリジン/ナロキソンおよびコデインが含まれます。また、レベル2では、鎮痛剤に加えてアジュバントと鎮痛薬が使用されます。
  
• レベル3：痛みが非常に激しい場合、WHOレベルスキームのレベル3が使用されます。効力の低いオピオイドの代わりに、効力の高いオピオイドは、レベル1の非オピオイド鎮痛薬と組み合わされます。
  非常に強力なオピオイドは、非常に強力な鎮痛効果を特徴としています。このクラスには、フェンタニル、ブプレノルフィン、モルヒネ、オキシコドン、ヒドロモルフォン。この段階では、鎮痛薬や補助薬との併用も必須です。
  
• ステージ4：最も激しい痛みの状態は、しばしば侵襲的な治療法を必要とします。鎮痛剤は、特定の方法を使用して、目的の作用部位に直接注入されます。
  したがって、レベル4には硬膜外麻酔（PDA）および脊椎麻酔（スパ）、鎮痛剤がカニューレを介して脊髄の近くに適用されるほか、末梢局所麻酔も行われ、神経はカテーテルを介して直接ブロックされます。また、次のような方法脊髄刺激（英語： 脊髄刺激、SCS）レベル4に

局所麻酔手順

硬膜外麻酔（PDA）

硬膜外麻酔または硬膜外麻酔は、局所麻酔法に属します。
慢性痛や術後の激しい痛みの治療によく使用されます。 PDAは産科の痛みの治療法としても人気があります。

この目的のために、患者は鎮痛剤をいわゆる硬膜外腔、すなわち脊柱管の鞘の間の空間に注射される。一般に信じられているように、薬物は脊髄に直接注射されません。

しかし、硬膜外腔自体から脊髄に広がり、そこで脊髄が走っている神経を麻痺させます。鎮痛剤は、例えば外科目的で一度投与することができるが、留置カテーテルを介して何度も繰り返すこともできる。患者は現在の痛みの状態に応じてこれを個別に制御することもできます。この手順は患者主導の硬膜外麻酔と呼ばれます（英語： 患者管理の硬膜外鎮痛、PCEA).

脊椎麻酔（SPA）

脊椎麻酔は硬膜外麻酔に似ており、局所麻酔法にも属しています。鎮痛剤は、脊髄の神経が走る空間に直接注入されます。

脊髄が損傷しないように、脊髄麻酔は腰椎でのみ行われます。腰椎はすでに脊髄が停止しており、神経だけが下肢まで走っています。これらは、鎮痛剤が注入されたときに針を回避するため、怪我のリスクは低くなります。

手術後の鎮痛剤の必要性は局所麻酔下では低くなるため、脊椎麻酔はしばしば外科的目的に使用されます。さらに、この手順は生体にとってストレスが少なく、心血管疾患の患者にとって特に重要です。

末梢伝導麻酔（PLA）

末梢伝導麻酔では、特定の神経束が局所的に投与された鎮痛剤でブロックされます。これは、例えば、手術後に激しい痛みの状態が予想される場合に使用されます。

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腕神経叢麻酔

いわゆる上腕神経叢は、腕に供給する神経で構成される脇の下の神経叢です。肩または腕の領域での手術中、この神経ネットワークは、患者の痛みを和らげるために、意図的に遮断することができます。

これにはさまざまなアクセスルートがあります。つまり、鎖骨のすぐ下（鎖骨下アクセス）、首のエリア（斜角筋へのアクセス）または脇の下（腋窩アクセス).

介入の場所に応じて、3つのアプローチのいずれかが選択されます。次に、針の最適な位置が電気プローブによって決定されます。この目的のために、電気インパルスが放出されます。これは、神経叢の領域で放出されたときに筋肉の収縮につながります。この位置が見つかるとすぐに鎮痛剤を適用できます。

これは、患者主導の鎮痛の形でも可能です。患者はポンプを使用して、ある用量の鎮痛剤がいつ再投与されるかを制御できます。ただし、この手順を使用すると、神経が損傷すると、腕神経叢麻痺が合併症として発生する可能性があります。

この件について詳しくは、次をご覧ください。 腕神経叢麻酔

腰仙神経叢

腰仙神経叢は、下肢の腕神経叢に関連しています。この神経のネットワークは、脚と骨盤領域を供給します。
大腿、膝、または下腿に干渉する場合、腰仙骨神経叢は上腕神経叢と同じ方法でブロックできます。これを行うには、鎮痛剤を脚の大動脈近くの鼠径部に注入します。

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非薬物性疼痛管理

脊髄刺激（SCS）

脊髄刺激は、痛みの伝達の生理学を利用しています。この手順は、いわゆる神経調節手順のグループに属しています。この目的のために、電極が患者の硬膜外腔に挿入され、それを介して電気インパルスが放出されます。

患者は自分で衝動の強さを制御し、それを自分のニーズに合わせることができます。一方では、電流が脊髄の鎮痛神経細胞を刺激し、他方では、インパルスが、通常同じ神経細胞を介して脳に輸送される疼痛インパルスを重ね合わせます。

しかし、これらの神経細胞はすでに電気インパルスによって興奮しているため、同時に痛みを伝えることができず、痛みの知覚が抑制されます。

経皮的電気神経刺激（TENS）

経皮的電気神経刺激は、前述の脊髄刺激と同様の原理に基づいています。
しかし、TENSを使用すると、粘着性の電極が痛みを伴う領域に直接貼り付けられます。

電極を介して放出できる電気的インパルスは、この領域の神経を刺激し、次にインパルスを脊髄に伝えます。そこで人工的に作成された刺激が痛みの衝動と競合し、これらがもはや完全な力で脳に伝達されないようにします。

さらに、抑制性疼痛経路はTENSと脊髄刺激で活性化され、さらに痛みの伝達を抑制します。

脊索切開術

脈絡膜切開術は、いわゆる神経切除処置の1つです。脊髄の痛みを伝導する経路の繊維は、明確に切断されます。これは、熱または電流のいずれかで痛みの繊維を除去するプローブの助けを借りて行われます。

脈絡膜切開術は、他の方法では制御できない激しい痛みに苦しんでいる腫瘍患者に特に使用されます。特に、通常は脊髄の片側の繊維のみが切断されるため、体の片側にのみ発生する痛みはこの手順でうまく治療できます。これは、繊維が脊髄を横切るときに、体の反対側の痛みの感覚の喪失につながります。

理論的には、体の両半分の痛みの経路も切断される可能性がありますが、これにより他の重要な神経経路を損傷するリスクが高まるため、片側手術が常に好まれています。患者は効果的に痛みを和らげますが、痛みの感覚は時間の経過とともに回復します。これは、代替疼痛経路の活性化によって説明されます。

凍結鎮痛

凍痛症（アイシング）は、特に脊柱領域の慢性疼痛の治療に使用されます。特別なプローブを使用して、目的の神経を極寒にさらします（約-65°C）露出した。
これは神経の破壊につながり、その供給領域の痛みの知覚が消えます。ただし、しばらくすると神経が回復する可能性があります。

マッサージ療法

特定のマッサージ技術はまた、痛みの症状に良い影響を与えることができます。
マッサージは、組織への血液供給を改善します。つまり、神経刺激物質と細胞からの老廃物がより迅速に除去されます。これにより、筋肉の代謝状態が改善されます。

マッサージオイルとアルニカ、ローズマリー、悪魔の爪または松の軟膏も組織の血液循環を改善します。さらに、リフレクソロジーと指圧は内臓に影響を与える可能性があり、これらの領域のリラクゼーションと痛みの緩和に貢献できます。

熱は血液循環と筋肉の弛緩も促進するため、熱を直接加えることも痛みの緩和に役立ちます。たとえば、湯たんぽ、保温石膏（ThermaCare®など）、保温枕などをご利用いただけます。

ハーブの痛み療法

漢方薬の分野では、痛みを和らげることができるいくつかの準備があります。これは特に、筋骨格系の痛み、すなわち筋肉や関節の痛みに当てはまります。ハーブ製剤は通常、軟膏またはオイルの形で患部に塗布されます。

アルニカ

アルニカには抗炎症作用と鎮痛作用があります。これに責任がある原料はヘレナニンです。アルニカは、特に粘膜の炎症、あざ、筋肉、関節の問題に使用されます。

このトピックについてもっと知りたいですか？以下の次の記事を読む：アルニカ

悪魔の爪

悪魔の爪の根本は、特に磨耗による背中の痛みの治療で証明されています。

その有効性を決定する成分はハルパゴシドです。これは、神経終末を刺激する炎症性メッセンジャー物質の形成の阻害につながります。
また、血液循環を改善する一酸化窒素の形成とプロスタグランジンの形成にもつながります。プロスタグランジンは、組織ホルモンであり、炎症プロセスを抑制します。

Devil's Clawは慢性的な痛みの治療に適していますが、完全な力を発揮するには数日かかるため、急性の痛みの治療に適しています。

このトピックにもっと興味がありますか？これについてもっと読む：悪魔の爪

カイエンペッパー

カイエンペッパーには有効成分のカプサイシンが含まれています。カプサイシンは、体の痛みを伴う部分に適用されると、最初に痛みの繊維を活性化します。

しかし最終的には、カプサイシンは痛みを媒介するメッセンジャー物質の放出を抑制し、痛みの知覚を低下させます。さらに、カプサイシンには抗炎症作用があります。

カイエンペッパーは、背中の痛み、痛みを伴う筋肉の緊張、帯状疱疹や糖尿病性神経の損傷による痛みの治療に使用されます（糖尿病性神経障害).

このトピックの詳細については、次の記事をご覧ください。： カイエンペッパー

柳の樹皮

柳の樹皮には、体内でサリチル酸に代謝される有効成分サリシンが含まれています。

サリチル酸は、よく知られた薬物であるアスピリンにも含まれており、柳の樹皮のアスピリンのような効果を説明しています。柳の樹皮には、抗炎症作用、解熱作用、鎮痛作用があります。

慢性腰痛や頭痛の治療に特に適しています。完全な効果が得られるまで数日かかる場合があるため、急性の痛みには使用されません。

このトピックに興味がありますか？詳細については、次の記事をご覧ください。：柳の樹皮

心理的な痛みの治療

心理療法と行動療法は、特に慢性疼痛の治療において無視してはならない役割を果たします。心理的パターンは、痛みの慢性化に大きく寄与し、それが抜け出すのが難しい悪循環を作り出します。

原則として、痛みは常に脳内で感情的に評価されます。これは脳の特別な部分である辺縁系で起こります。これは、患者が彼の痛みに対処する上で積極的な対処戦略を持っているかどうか、または彼が彼の痛みに悲観的、抑うつ的または攻撃的に反応するかどうかが決定される場所です。
したがって、痛みに対する患者の態度が大きな役割を果たします。痛みと抑うつ気分の精神的固定は、痛みがより強く知覚され、ゆっくりと消えるか、またはまったく消えないという事実に寄与します。

さらに、新たな痛みや強い痛みへの恐怖がしばしば生じ、それが回避行動や筋肉の無意識の緊張につながります。これは、けいれんと悪い姿勢につながり、新しい痛みの発生と既存の痛みの悪化を助長します。
したがって、特に慢性疼痛の場合には、患者の鎮痛行動を示すことにより、早い段階で対策を講じることが重要です。これらには、例えば、漸進的筋弛緩、自己訓練または催眠などの弛緩技術が含まれる。

プログレッシブマッスルリラクゼーション

漸進的な筋弛緩では、身体のさまざまな筋肉部分が次々と意識的に緊張し、その後意識的に再び弛緩します。

これは、患者がより良い身体意識を獲得し、積極的にリラックスできるという事実につながるはずです。筋肉の硬化と緊張は長期的に解放され、痛みを軽減します。

この手順は、ストレスを軽減するのにも適しており、特に腰痛に良い効果があります。

このトピックの詳細については、：プログレッシブマッスルリラクゼーション

自律訓練

オートジェニックトレーニングは、体の意識を高めるのにも役立ちます。患者は自分自身と彼の知覚に影響を与えることを学びます。これは一般的なリラクゼーションにつながるはずです。
進行性の筋弛緩と同様に、一方では筋骨格系の緊張を解放することができるが、他方では器官系の機能にも影響を与えることができる。

マルチモーダル疼痛治療

マルチモーダル疼痛治療は、一般的な手順でさまざまな疼痛治療アプローチを組み合わせます。これは特に、慢性疼痛状態の患者を含むか、慢性化のリスクが高い患者の慢性化を防ぐことを目的としています。

この目的のために、患者は7日間から最大5週間の治療を受けます。この治療は、さまざまな専門部署によって行われます。マルチモーダル疼痛療法は、心理的、心身的、行動的、さらには職業的および内的治療アプローチで構成されます。したがって、患者は包括的にケアされ、古典的な疼痛療法に加えて、とりわけ、痛みの症状にプラスの影響を与える可能性のある、彼の痛みに対処するための対処戦略。

マルチモーダル疼痛療法は、患者の疼痛を他の方法で管理できない場合、彼はますます激しい疼痛を発症し、より多くの投薬を必要とし、より頻繁に医師の診察を受けなければならず、疼痛療法を困難にする併存症がある場合に示されます。
この原理は、腰痛のある患者にとって特に有用であることが証明されています。腰痛が6週間以上続く場合は、患者が集学的疼痛療法の恩恵を受けることができるかどうかを確認することが不可欠です。

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どの医師が疼痛治療を行っていますか？

救急医学、集中治療医学、麻酔に加えて、疼痛治療は麻酔学の4つのサブ領域の1つであるため、慢性疼痛の治療は主に麻酔科医によって行われます。疼痛治療は麻酔専門医のトレーニングの不可欠な部分であり、これを完了した後、麻酔の専門分野として選択することができます。

それとは別に、今日の広範囲にわたる多峰性疼痛治療​​の概念という意味での慢性疼痛の治療では、多種多様な専門分野の医師や他の医療専門家が常に協力して、患者に最適な治療概念を開発しています。

外来での疼痛治療の手順は？

外来の痛みの治療の最初のステップは、特にそのタイミングと痛みの発作の頻度、およびその後の対象を絞った身体検査に関する痛みの徹底的な既往歴から成ります。患者はまた、症状に関する情報を補足するために、痛みの日記をつけることをしばしば求められます。

これに基づいて、および個々の苦情に適合された診断に基づいて、その後、さらなる手順を決定する治療手順が開発されます。外来疼痛治療は、薬物に基づく疼痛治療、ならびに理学療法および物理的手段、ならびにリラクゼーション技術を含む、集学的疼痛治療の原理に基づいています。これらすべては、患者の痛みから最大限の解放を達成し、それによって患者の可動性を維持することを目的として、他の医療専門家や専門職と協力して行われます。

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入院患者の痛みの治療のプロセスは何ですか？

原則として、入院患者の疼痛治療のプロセスは、外来患者のそれと似ています。外来の疼痛治療と比較して、ほとんどの場合10〜14日の入院の疼痛治療はより集中的であると見なすことができます。痛みの原因を調査し、可能な限り最高の治療コンセプトを開発するために、さまざまな医療専門分野やその他のさまざまな医療専門職の大規模なチームが利用できます。
これには常に、慢性疼痛の認知管理のための心身医学的および心理学的治療アプローチが含まれます。これらはすべて、個別に適応された概念に従います。つまり、正確な治療方針は患者ごとに異なります。

痛み日記とは何ですか？

慢性的な痛みのある患者に副作用の少ない最適な痛みの治療法を開発できるようにするには、痛みを知ることが重要です。日中の苦情の激しさ、さまざまな活動や薬の症状への影響、および使用した薬の副作用を正確に観察し、理解する必要があります。

いわゆる痛み日記は、この情報を収集できる書面による文書として、これに適しています。最終的に、それは単純であるが効果的な進歩と治療の制御を表し、それによって治療の設定を改善し、個別に調整することができます。個人情報に加えて、カレンダーには、いわゆるビジュアルアナログスケール（つまり、痛みの重症度を記録するための痛みのスケール）を含むカレンダーと、現在の治療法の概要、および他の状態と治療の副作用の列が含まれています。

この件について詳しくは、次をご覧ください。 痛み日記

腰痛治療はどのようなものですか？

背中の痛みは、しばしば複雑で慢性的な不満の結果です。先天性奇形と後天性の摩耗と消耗の変性過程の両方が、背中の痛みの発生に寄与しています。したがって、症状の原因を治療することは困難でイライラすることが多いため、通常は疼痛治療が焦点となります。これは通常、いわゆるマルチモーダルペインセラピーの一部として行われます-可能な限り最良の治療と痛みの予防のためのさまざまな専門領域間のコラボレーション。

ここで重要なのは、まず第一に日常生活における腰にやさしい行動と、適度なスポーツ活動です。背中とその筋肉を保護することは逆効果です。ただし、運動とスポーツは多くの場合、投薬に基づく疼痛治療でのみ考えられます。腰痛の重症度に応じて、これは最初に非オピオイド鎮痛薬で行うことができます。ここでの焦点は、イブプロフェンとジクロフェナクを含む、いわゆる非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）です。激しい痛みには、トラマドールなどの弱いアヘン剤の使用が必要な場合があります。

この全身投薬に基づく疼痛療法に加えて、浸潤療法、理学療法および骨治療法、ならびに鍼、電気マッサージ法、および自律訓練法などの心理的アプローチが腰痛に使用されます。

線維筋痛症の疼痛治療はどのようなものですか？

他の複雑な形態の痛みの治療と同様に、線維筋痛症の痛みの治療には、集学的アプローチが必要です。これはさまざまなサブエリアで構成されており、薬物による疼痛治療に加えて、心理療法や理学療法、身体的処置、患者のトレーニングやリラクゼーション法も含まれます。薬物療法に関する限り、特に抗うつ薬と抗けいれん薬は重要な役割を果たします-従来の鎮痛薬とオピオイドだけでは、十分な鎮痛を達成できないことがよくあります。

それとは別に、線維筋痛症患者の有酸素フィットネスの点で心血管トレーニングの大きな価値が明らかになりました。水泳やウォーキングなどのスポーツを定期的に行うことで、多くの患者に症状が軽減されます。さらに、全身温熱療法は通常有益な効果があります。

詳細については、以下を参照してください。 線維筋痛症の治療

変形性関節症の痛みの治療はどのようなものですか？

関節炎の痛みの治療は、今日でもしばしば完全に満足のいくものではありません。これは、一方では変形性関節症に関連する複雑な痛みによるものですが、他方では段階的な病気の経過によるものです。痛みのない間隔と痛みを伴う間隔が交互に表示されます。同じことが関節の可動性にも当てはまります。

他の慢性疼痛症候群と同等の多峰性疼痛療法は、最終的に関節炎の症状を治療する最良の方法であることが判明しました。まず第一に、患者に疾患の経過とそれがどのように影響を受けることができるかについての包括的な情報を提供することが重要です。病気にふさわしい行動、日常生活における身体活動や身体的緊張などの話題も取り上げます。

さらに、抗炎症作用および疼痛緩和のためのさまざまな物質群が薬物レベルで役割を果たします。特に、いわゆる非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）とグルココルチコイドは、痛みを和らげる効果があり、診断を改善します。

痛みの治療は、局所麻酔を使用して実行することもできます。しかし、コンドロイチン、グルコサミン、ヒアルロン酸などの有効成分の実際の有効性はまだ明らかにされていません-異なる研究がここで異なる結果をもたらしています。一方、理学療法や理学療法、電気療法、水治療法、温泉療法は、変形性関節症の疼痛治療に不可欠な要素であり、症状を緩和することがよくあります。膝関節の変形性関節症関連の痛みに対する鍼治療の有効性が証明されたので、今では変形性関節症の治療にも使用されています。

詳細については、以下を参照してください。 変形性関節症治療

がんの疼痛治療はどのようなものですか？

腫瘍疾患は、特に末期に激しい痛みを引き起こす可能性があります。痛みの質はさまざまです。そのため、さまざまなグループの薬を使用して痛みを緩和する必要があります。

痛みには基本的に3つのタイプがあります。刺激と遊離神経終末の損傷によって引き起こされるNozireceptorの痛みは、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）で十分に緩和できます。

一方、圧痛は、痛みに敏感な組織の圧迫とそれらへの成長から生じ、アヘン剤で比較的よく治療することができます。

最後に、神経因性疼痛は神経への直接的な損傷によって引き起こされ、古典的な鎮痛剤ではほとんど制御できません。ここでは、抗うつ薬や神経遮断薬などのいわゆる共同鎮痛薬が使用されています。

鎮痛剤は、WHOの段階的計画に従って投与され、癌性疼痛の治療に適切な薬物を組み込んだ一定の毎日のリズムで実施する必要があります。副作用も適時に治療または予防する必要があります。