大動脈瘤の治療

概要-保守的

大動脈瘤の保存療法には、定期的な超音波検査による待機が含まれます。治療は主に小さな動脈瘤とIII型の動脈瘤に適応されます。大動脈瘤のサイズは、毎年0.4 cmを超えて増加してはなりません。さらに、付随するまたは原因となる疾患を治療する必要があります。血圧を確実に調整することが不可欠です。動脈瘤患者の血圧は最大で120：80 mmHgです。

概要-介入

放射線療法は、小さな動脈瘤または下行大動脈に外傷を負った若い患者に適応されることがあります。この場合、鼠径部の血管が画像と平行に開かれ、プラスチックでコーティングされたチューブ（ステント）がカテーテルによって血管系に挿入され、動脈瘤の部位まで進められます。
この治療法の利点の1つは、費用のかかる手術を回避できることであり、不利な点は、動脈瘤部位の密閉が低下することです。動脈瘤が症候性または破裂している場合（緊急手術）、外科的治療が必要です。
非症候性動脈瘤は、特定の状況下で手術が必要になることもあります（以下を参照）。

大動脈瘤の手術

まず、手術中に胸部が開かれ、血管が表示されます。出血（大動脈の締め付け）なしで手術を行うことができるように、手術中に患部の血管を残りの血流から分離する必要があります。
ここでは、いわゆる人工心肺が使用され、通常は主動脈を流れる血液を迂回させます。袋状の動脈瘤の場合、膨らみを取り除き、残りを縫合します。
短い動脈瘤の場合、膨らみが取り除かれた後、主動脈の解放された端が再び合わされて縫合されます。
ディセカンI型およびII型の動脈瘤には、プラスチック製のプロテーゼが付属しています。この目的のために、プロテーゼは、手術の直前に、いわゆる血液浴で前処理されます。これにより、血液が周りを流れ、プラスチックが密閉されます。手術中、このいわゆるステントは、動脈瘤がある場所に運ばれます。
これを行うには、ステントを開き、ステントを挿入してから、動脈瘤をその上に縫合する必要があります。

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いつ手術が必要ですか？

手術の適応症は、破裂、すなわち大動脈瘤の断裂のリスクが高まる場合です。自然破裂による死亡のリスクは、手術のリスクよりも大きくなければなりません。原則として、動脈瘤の直径が5 cmを超えると、関連するリスクの限界と見なされます。
リスク要因が多いほど、手術が推奨される可能性が高くなります。その他の要因は次のとおりです。

• 動脈瘤が年間1 cm以上拡大
• 壁の不規則な膨らみ
• 間違ったルーメンに残っている血流
• 高血圧
• 慢性肺疾患（COPD）
• 大動脈の炎症
• ニコチン消費
• 家族性の蓄積。

非症候性動脈瘤も手術の適応となります。

• 患者は70歳未満であり、手術の危険因子はありません。
• これは、動脈瘤のサイズが5〜6 cmを超える高齢患者です。
• マルファン症候群の患者の動脈瘤が直径4 cmを超える場合。

手術に関する最終決定は、患者のすべての危険因子およびその他の疾患を考慮して、経験豊富な血管外科医が行う必要があります。

異なる外科的方法は何ですか？

基本的に、オープンな外科的処置と、いわゆる血管内動脈瘤の除去（略してEVAR）を区別することができます。原則として、最小の侵襲性EVARは、大規模で開放的な手技よりも患者にとってストレスが少ないため、好まれます。ただし、長期的には、両方の方法の長所と短所が相殺されます。

EVARでは、心臓発作後のステントの埋め込みと同様のカテーテル処置を使用して、鼠径動脈（いわゆる）にプロテーゼを挿入します。ステントグラフト）は、ステントグラフトが展開された後、それを橋渡しするために動脈瘤まで進んだ。ただし、これには特定の条件が必要です。たとえば、大動脈から分岐する血管までの距離、動脈の石灰化の低下、腎機能の改善などです。ステントグラフトをチェックするには、CTチェックを定期的に実行する必要がありますが、これは多くの場合、若い患者の除外基準です。

より複雑な動脈瘤や若い患者には、開放型の処置を選択できます。腹腔を腹部切開（中央開腹術）または側腹切開（後腹膜アクセス）のいずれかで開き、臓器を慎重に脇に押し、大動脈を露出させ、健康な血管壁が上部と下部に再び見えるようにします。次に、大動脈を締め付け、動脈瘤を人工血管と交換します。胸部の心臓近くの大動脈に動脈瘤がある場合は、人工心肺を使用する必要があります。

操作の期間

操作の継続時間は、選択した手順に大きく依存します。鼠径部から大動脈へのアクセス経路がより直接的かつ高速であるため、低侵襲EVARは通常、開腹手術よりも時間がかかりません。 EVARは平均1時間半から2時間かかり、開腹手術は合併症にもよりますが、少なくとも3時間以上かかります。

手術のリスク

まず、運用に直接関連するリスクと、数年後に発生する可能性のあるリスクを区別します。

直接的な周術期リスクは、EVARよりも開放型の方が有意に高くなります。一般的なリスクは、他の手順と同様に、

• 出血、
• 神経の損傷、
• 傷跡と
• 感染症。

切開手術では、失血または腹部臓器への血液供給の低下のリスクは、EVARの場合よりも重要です。同様に、大動脈周囲の神経叢を損傷する可能性が高く、射精の中断につながる可能性があります。
一方、EVARを使用すると、プロテーゼが時間の経過とともに緩んで大動脈内で滑る（いわゆる脱臼）リスクが高くなります。さらに、いわゆるエンドリークは、ステントグラフトにもかかわらず動脈瘤に血液が再び供給される切開手術よりも頻繁に発生する可能性があります。
どちらの手順でも、新しい動脈瘤は長期的に、できれば挿入されたプロテーゼの端部に発生する可能性があります。

オープンオペレーションで死亡するリスクは平均5〜7％で、専門のセンターではリスクが低く、リスクが低くなります。 EVARで直接死亡するリスクはやや低くなりますが、長期的には、開腹手術と比較してEVARによる合併症率が増加するため、死亡率は均一になるでしょう。 5年後、患者の約60-75％はまだ生きています。

どの薬を使用していますか？

大動脈瘤の最も重要な薬物療法は血圧の調節です。高血圧（高血圧）は動脈瘤の破裂を促進するため、血圧は収縮期血圧120〜140 mmHgから拡張期90mmHg未満の値に厳密に設定する必要があります。定期的な血圧の薬、いわゆる降圧薬も使用されます。それらは、高血圧の重症度と制御不能性に応じて、互いに構築された特定のレベルのスキームに従って投与されます。 ACE阻害剤、例えばラミプリル、またはAT1拮抗薬、例えばカンデサルタン。ベータ遮断薬（例：メトプロロール）はしばしば併用投与されます。スタチンなどの血中脂質低下薬も、血管壁の変化の進行を止めるので、効果があります。

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どの薬を与えてはいけませんか？

ベータ遮断薬は治療によく使用されるため、次のようなカルシウム拮抗薬はベラパミルまたはジルチアゼム。これは、両方の薬の薬理学的特性から生じます。
抗凝血薬の使用は、ケースバイケースで事前に決定する必要があります。ただし、移植片をインストールした後は必須です。しかしながら、一般に、ニコチンは大動脈瘤の経過およびタバコの禁断に重大な悪影響を及ぼし、あらゆる形態のニコチンが大動脈瘤に強く推奨されます。

大動脈瘤の予防

最適な血圧設定（最大：120：80 mmHg）を除いて、大動脈瘤の形成に自分で影響を与えることはできません。適切なライフスタイルを採用して動脈硬化をできる限り延期し、予防的超音波検査によって動脈瘤をできるだけ早く認識し、その進行を監視することが重要です（特に遺伝的素因がある場合）。

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